Il modulo consente di dichiarare l'annullamento di una marca da bollo (della quale il cittadino si impegna a conservare l'originale per esibirlo in caso di controlli dell'Amministrazione) riportando numero seriale, importo e data di emissione.
In alternativa, consente di dichiarare che la domanda non è soggetta all'imposta di bollo, ricadendo in uno dei casi previsti dall'Allegato B del Decreto del Presidente della Repubblica 26/10/1972, n. 642, dall'articolo 82 del Decreto Legislativo 03/07/2017, n. 117 o dall'articolo 9-ter del Decreto Legge 28/10/2020, n. 137.